個人情報漏えい事故を起こしてしまった。 しかし、「なぜ失敗したのか分からない」と感じることがある。事故直後の原因調査では、限られた時間内に原因特定から改善策まですべてを含めて報告する必要があり、表面的な原因と対策を報告書にまとめてしまいがちだ。

漏えい事故の当事者や関係者は、報告書に書かれた原因や対策に違和感を覚えることがあるかもしれない。事故に至るまでの経緯や作業環境、そのときに手をつけていた仕事などを幅広く組み合わせて考えていくと、報告書とは異なる原因が浮かび上がることがある。 原因調査と対策検討は、報告書に書く言葉を決めた瞬間に、さらに考慮すべき要因が指の間から流れ落ちてしまうことがある。

当事者と話をしていると、「いつもの仕事をいつも通りにやったのに、事故が起きてしまった」と感じ、「私の不注意でした」としか答えようがない、明確な原因が思い当たらない、と答える人がいらっしゃいます。

原因を追及するひとつの考え方として、仕事には前後関係があり、その工程もいくつかの結果が積み重なって成立していることに目を向ける手がある。ミスが発生した工程だけではなく、数工程前の段階から原因を探ることが重要ではないか。「いつものあれか」と決めつけず、前の工程から実際に仕事をやり直してみることで、解決のヒントが見つかることがあります。

言葉だけ、頭の中だけで考えた理屈だけで原因と対策を追うと、再び事故を発生させてしまう可能性があります。 二度目の事故は防ぐには前後左右をよく見て、当事者も交えた率直なディスカッションが不可欠です。